・肩関節外科診療　　　初診日：木曜日　　　担当：歌島 淳　　

「肩が痛い」という悩みは、非常に頻度が高い相談です。高齢の方はもちろんのこと、若い方も意外と悩まされていることが多いと思われます。その中には頸椎の神経由来のものや、そもそも肩関節ではないもの、肩こりのようなものも含まれます。肩関節専門医として治療としてお手伝いができるものは「四十肩・五十肩」、「腱板断裂」、「関節唇損傷」、「反復性肩関節脱臼」、「変形性肩関節症」などになります。これらの中でも頻度の高い「四十肩・五十肩」、「腱板断裂」についてこの後で説明させていただきます。

なお、どのような痛みで受診するべきかわからないことも多いと思います。その場合は、まずお近くの整形外科クリニックをご受診ください。その際に当院への受診希望をお伝え頂けましたら当院へご紹介してくださると思います。

「四十肩・五十肩」は、肩関節の周りに炎症が起こり、スムーズに動かなくなる症状のこと
　このような呼ばれ方は一般の方にわかりやすいように作られた「俗称」という位置づけです。実際の名称としては肩関節周囲炎という診断名となります。しかし、この肩関節周囲炎という名前自体も、肩関節とその周りの炎症で疼痛が生じているというものです。その中にはさまざまな原因がありますが、原因が何であれ治療方法は大きく変わらないため、一般診療の中では細分化して診断する必要がなく、広く使われています。

「四十肩・五十肩」などと言われているのは、40歳代から50歳代に多い肩の痛みという意味でしかありません。当然、同様の状況は他の年代の方にも生じます。疼痛の原因は様々であっても、概ねの経過と治療方針は変わりありません。炎症期→拘縮期→回復期という流れで進んでいきます。実は、このとおりに進まないものも多くあり、拘縮が進み可動域制限と疼痛が残存してしまうことも少なくありません。また、拘縮が回復するまでに数年を有することもあります。拘縮による疼痛が強くリハビリが進まないものや拘縮が完成してしまったものについては、関節鏡手術で授動術を施行し、癒着を剥離することでリハビリを進ませる方法があります。癒着が進んでいる場合は、リハビリ加療のみでは拘縮の解除は難しいことも少なくありません。また、拘縮が完成してしまっている場合は癒着剥離のみではなく、硬くなり動きを阻害している関節包を部分的に切離することもあります。

「四十肩・五十肩」であれば、炎症期は安静にして炎症が落ち着くのを待ち、拘縮期は疼痛が増悪しないよう注意深くマイルドに運動療法を行い、スムーズに回復期に繋げていくことが治療の流れとなります。拘縮期で滞り改善がスムーズでなければ手術加療を検討することとなります。

「四十肩・五十肩」の原因は、前に述べたようにいくつもあります。具体的には腱板という、インナーマッスルに炎症を起こした腱板炎や、力こぶの筋肉である上腕二頭筋の一つの腱に炎症を起こした上腕二頭筋長頭腱炎、腱板疎部という肩の前方の膜や靭帯で構成された部位に炎症が起こる腱板疎部炎などがあります。

肩関節周囲炎とは以下に起こる炎症のことをいいます。

• 腱板の筋に炎症が生じた腱板炎
• 上腕二頭筋の一つの腱に炎症が生じた上腕二頭筋長頭腱炎
• 腱板疎部に炎症が生じた腱板疎部炎

これらの全てが「肩関節周囲炎」という診断でまとめられてしまいます。狭い意味での典型的な四十肩・五十肩は癒着性肩関節包炎という病名があります。これはかなり原因が絞られて、関節包という肩関節を包む膜に炎症が起こり、最終的には癒着して厚く固くなってしまう状態です。この癒着性肩関節包炎が、肩の強い痛みの後に、可動域が狭くなる、つまり、肩が上がらないとか回らない状態に至る典型的なケースだと考えています。

四十肩・五十肩の原因は、このように肩関節自体に炎症や、肩の関節の周囲に炎症により関節包が癒着していることと説明しています。

なぜ四十肩・五十肩のような炎症が起こったり、癒着が起こってしまうのか？という原因について知りたい方は多いと思いますが、その原因は複雑です。

複雑で、かつ、明らかでない部分ですから、いろんなことをおっしゃる先生や治療家の方がおられます。この場でご理解いただきたいのは、「原因は明らかではない」ということと、「肩甲骨の動きの関係はあると考えられる」ということ、くらいです。他にも骨盤が原因だとか、足が原因だとか、いろいろな説を唱えられる方がおられるので困惑してしまうかもしれません。

しかし、ご安心ください。四十肩・五十肩の治療自体はそれらの原因を改善しないと治らないものではありません。肩に起こっている炎症や癒着による拘縮などを改善すること自体が根本治療になります。あくまで治療は肩に対して行うことで症状は改善します。原因を究明することで、発症しづらい環境は作れると思います。しかし、発症し痛みが生じている中で、肩の治療を度外視して骨盤体操や歩き方の訓練をしても肩の症状は改善しないと思われます。それらの原因はご年齢とともに改善するわけでもないと思われますが、加齢によって増悪するという話は聞かないと思います。つまり、根本原因が改善されなければ、いつか60歳、70歳と年齢を重ねるにつれて六十肩や七十肩になってしまうという類いの疾患ではないということです。

この四十肩・五十肩の典型的な症状について解説します。

四十肩・五十肩の主な症状

• 腕を上げると痛みが出る、硬くて動かしにくい
• 腕を背中に回すと痛みが出る、硬くて動かしにくい
• 肩を開くと痛みが出る、硬くて動かしにくい
• 特に肩の前に痛みが出ることが多い

狭い意味での四十肩・五十肩は癒着性肩関節包炎という病名で示されると説明しましたが、その炎症や癒着が起こる関節包は肩を全周性に取り囲んでいます。つまり、肩の前にも下にも後ろにも上にもあるわけです。ですから、典型的な症状の特徴は「全方向性の症状」と考えています。つまり、上に上げようとしても、腕を背中に回そうとしても、肩を開こうとしても、あらゆる方向への動きで痛みが出たり、硬くて動かせなかったりするわけです。

関節包の中でも特に強い症状が初期から出やすいのが肩の前の腱板疎部という部分です。つまり、肩の前に痛みが出ることが多いということです。また、肩関節前方上部は腱板という筋肉で裏打ちされておりません。筋肉に裏打ちされている部位は筋肉とともに常に若干の可動性があり、かつ、筋肉と共同で壁を形成できているので負担が軽減できますが、筋肉で裏打ちされていない部位は可動性が元々乏しく、壁としても単独であり、負担が大きいことも一因と考えています。

上記のような状況であり、肩の痛みに悩まされている方は、まずは整形外科クリニックに受診し、希望があれば当院受診について伺ってみてください。

次に多いのは、腱板断裂による疼痛です。一部は、画像で損傷がはっきりと分からない腱板損傷などは四十肩・五十肩と診断されていることが多いと思います。腱板断裂という言葉は聞いたことがあると思いますが、どういうものかイメージは湧くでしょうか？多くの関節においてインナーマッスルとアウターマッスルというものが共同して運動を制御しております。アウターマッスルは比較的イメージがしやすいと思われます。筋トレなどで肥大して見た目から確認できます。インナーマッスルは外からは意識しづらい深いところにある、基本的には小さな筋肉の事を指します。小さな筋肉ですがインナーマッスルも非常に重要で、関節の安定性や動作の安定性に大きく貢献しています。特に肩関節はインナーマッスルが非常に大切で、インナーマッスルの炎症で疼痛が出現することや、損傷によって可動域が低下したりなど様々な症状を引き起こします。肩のインナーマッスルのことを「腱板」と呼び損傷や断裂をきたす事で症状を呈することとなります。

腱板とは、棘上筋、棘下筋、小円筋、肩甲下筋の四つのことを指します。

最も多い腱板損傷は、加齢による変性に起因する棘上筋断裂です。断裂が生じていても疼痛なく可動域に問題が生じないこともあります。そのため、偶発的に見つかることもあります。棘上筋の機能としては、肩を上げる際に上腕骨頭という骨の回旋を促し、腕を上げる動作をスムーズにすることと、肩峰という骨と上腕骨頭という骨の間で緩衝材としての働きがあると考えられています。そのため、棘上筋が断裂すると挙上が難しくなり、上腕骨頭が上に引き上げられ、肩峰という骨とぶつかり痛みが生じたり、骨が破壊されたりします。

痛みがなくとも、将来の変形性肩関節症のリスクを減らすために断裂があり縫合可能な場合は手術をすべきだと考えております。縫合が困難な場合や変形性肩関節症が生じてしまった場合の治療については後の方で説明します。

四つの腱板がそれぞれ肩関節の運動に関わりながら安定性にも寄与しています。変性断裂は棘上筋が多いことは上でお話ししました。時間が経つと、肩甲下筋にも損傷が広がることもあります。断裂するもう一つの原因は、外傷です。激しい転倒をした後、レントゲンやCT検査などで骨折はないと判断され様子を見ていても、肩の動きが悪く疼痛が持続する場合に、MRIで評価したところ断裂を認めるという経過で診断がつくことが多いものとなります。実際、激しく打撲した場合は、筋肉が腫れてしまうため動きが一時的に悪くなることは少なくありません。そのため、その時点で腱板まで評価をしなければいけないというものではないため、見落とされたというものではありません。外傷による腱板断裂は、受傷の仕方によりどの筋にも生じる可能性があります。受傷機転と疼痛部位、疼痛が生じる動きで断裂部位を検討することが大切です。症状を断裂部位で説明できる状況であれば、手術加療で腱板を修復するべきだと考えます。

外傷後しばらくしても改善しない肩関節周囲の痛みや硬さについては、一度腱板の評価をしていただいた方が良いと思います。

その他に、腱板を障害する可能性があるものは肩をよく使うスポーツにより酷使した場合があります。野球などで障害をきたすことが多いです。現在は、根性で痛みを我慢する時代ではなく投球制限なども設定されるようになったため頻度は減ってきていますが、それでも決して少なくはありません。特に、運動部に所属している学生などはポジション争いに負けまいと痛みを指導者に伝えずに無理をしてしまう場合や、悲しいことですが、まだ根性論を全面に押し出している指導者による過度な練習によるものもあります。投球フォームに由来する損傷も考えられます。肩をよく使う、野球、テニス、バドミントン、水球などの種目での持続する肩の痛みでは、腱板断裂やこの後説明する肩関節内の組織の損傷によるものの可能性が考えられ、評価し必要であれば治療を行うことが望ましいです。

外傷やスポーツで多いものとしては、SLAP（上方関節唇）損傷というものもあります。

上腕二頭筋は二頭というだけあって、短頭と長頭という二つの筋肉で構成されています。主に症状の原因となるのは長頭と呼ばれる筋肉で、この筋肉は関節唇という関節を安定させる組織の上方に付着しています。上腕二頭筋長頭に作用や肩を強打した際に肩関節の上方に痛みが伴い、肩を上げることが困難になります。これがSLAP損傷となります。　　　こちらも損傷が大きい場合や不安定性が強い場合、疼痛が持続する場合は手術適応となります。損傷が大きくない場合で修復が困難な場合でも、周りの炎症組織、炎症後の組織を掃除することで疼痛が緩和することが多いです。疼痛持続する場合はこちらの可能性を考慮し、MRIなどで評価をすることをお勧めします。

肩関節は可動性が高いため、構造上不安定性が高いものとなります。そのため、強い外力で脱臼することが他の関節より多い部位となります。若年で脱臼する場合は、かなり強い外力で組織の損傷が大きく伴って脱臼するため、反復性肩関節脱臼という不安定性が非常に強い状況に高い確率でなりえます。年齢を重ねるにつれて徐々に関節自体がゆるくなってくるため、脱臼の際に損傷が大きく伴わなくなります。高齢者の脱臼が反復性に移行することは非常に少ないです。不安定性が高く、頻回に脱臼する場合でもスポーツなどを行わず、疼痛も伴わず、あまり生活に支障がない場合は手術などを行わず、その状態の肩と付き合っていく方も少なくありません。しかし、毎回疼痛が伴う場合や、スポーツをする際に不安感が強くパフォーマンスが落ちてしまう場合や、試合の度に脱臼してしまい、毎試合途中退場となってしまうなどがあれば当然手術を行い治した方が良いと思われます。日常生活に支障がある場合も同様に手術で治した方が良いでしょう。

その際に知っておいて欲しいのは、手術で修復した場合も正しい位置に安定化するためのお手伝いをするだけであり、手術後強固に修復が完了しているわけではありません。つまり、術後の後療法（安静とリハビリテーション）が非常に重要となります。術後早期に無理をしてしまい、再脱臼を来してしまうことも少なくありません。そのため、私が手術を行う場合は、十二分に術後の事をお話しします。術後無理をして再脱臼をしてしまうと次の手術自体の難易度が上がり、安定性を十分に担保できなくなる可能性が高くになります。修復困難となることもあり得ます。すぐに復帰したいという希望がある場合は、しばらく休める期間で手術をしましょうと予定を変えることも考えます。

そういった急性（新しい）の障害、もしくは修復可能な慢性（古くからある）の障害については、関節鏡手術で修復することが近年では一般的です。5mm程度の小さな傷を２〜６個ほど（手術によって傷の数は変わります。）開けて、カメラで関節の中を確認しながら処置を行います。必要以上に組織を傷つけないので、昔からある大きく傷を作って行う手術より早期にリハビリテーションなどを行えます。しかし、それらの障害を治療せずにしばらく経過すると、関節の中が破壊されてくることがあります。その状態を変形性肩関節症といいます。

変形性肩関節症は大きく二つに分けられ、腱板断裂した状態で長い時間経過したことで発生する腱板断裂関節症（Cuff Tear Arthropathy　;CTA）という状況と、腱板は問題なく、加齢性変化で関節の中の軟骨がすり減り生じる一次性変形性肩関節症というものになります。特殊なものとしては、アルコールやステロイドなどの影響で血流障害が生じて骨が弱くなり変形を生じる骨頭壊死症やリウマチによる関節症というものもありますが、特殊な状況なのでこちらについての説明は省きます。

変形性肩関節症に対しては手術方法がいくつかあります。近年一般的になったのは人工肩関節置換術です。こちらが一般的になってきた理由としては、リバース型人工肩関節置換術という人工関節が誕生したことと、それが日本でも適応となり手術加療が行われるようになったことが大きな要因です。リバース型人工肩関節が普及する以前にも人工肩関節自体はありましたが、現在ではリバース型と比較して解剖学的人工肩関節という名前で呼ばれる人工肩関節は存在しました。しかし、こちらについては腱板が健在でないと肩関節の可動域が得られず、機能の改善が認められないことが多いものでした。しかし、変形性肩関節症は、腱板断裂後の腱板断裂関節症が最も多いため、以前の術式では機能は度外視し痛くない肩に置換することになっておりました。リバース型人工肩関節について詳細はここでの説明は困難ですが、腱板が断裂した状態でも肩関節の挙上が可能となる構造となっており、こちらの人工関節が出現したことにより人工肩関節の手術を選択することができるようになりました。ただし、リバース型人工肩関節は原則７０歳以上という制限が設けられており、手術を行うためには資格が必要となり、どの施設でも相談できるものではありません。当院では私がリバース型人工肩関節置換術の資格を持っているので選択することができます。

なお、以前までの人工肩関節についても使われなくなったのではなく、一次性変形性肩関節症で腱板が機能している場合は選択されます。腱板が機能している場合は、できる限り解剖学的に機能する方ができることが多くなりますので、選択することがあります。状況によって選ぶべき術式が変わります。 私の外来を受診してくださった方で適応がある方は、相談したうえで適切な手術を選択しましょう。